Robert L. Leahy – Bilişsel Terapi ve Uygulamaları

İnsanın, varlığı ve varlık içerisinde kendini anlama ve anlamlandırma uğraşı kendisi kadar eskidir. Düşünce tarihinde bu anlam arayışı ilk olarak dış dünyadaki nesneler üzerinden yorumlar yapılarak yürütülmüştür, insanın kendini anlayabilmesi, kendini anladıktan sonra dünyayı anlamlandırması zihinsel bir işlemdir. Ancak, anlam arayışları son yıllara kadar zihnin nasıl çalıştığı yeterince bilinmeden sürdürülmüştür. Belki son elli yılda yapılan, insan zihninin bilgiyi nasıl işlemlediği konusundaki araştırmalar, bulgular ve açılımlar, düşünce tarihinde önemli bir dönüm noktası oluşturabilecek değerde ve kıymette olmasının yanı sıra insana anlam arayışı serüveninde de yeni ufuklar açmıştır. İnsanların düşünceleri, duyguları ve davranışları zihinlerin-deki bilgiyi işlemleme prosedürlerine göre şekillenmektedir. İnsanın neyi düşüneceği, nasıl düşüneceği ve nasıl bir çıkarımda bulunacağına birçok faktör etiu etmektedir. Bu faktörlerin başında bir insanın biyolojik materyali gelmektedir. Birtakım biyolojik etmenler (hormonlar, beyindeki nörotransmiterler vd.) insanın düşüncelerini, duygularını ve dolayısıyla da davranışlarını etkilemektedir. Buna ilaveten insanın yaşadığı coğrafya, iklim, aile, toplum, sosyo-kültürel yapı, sosyo-ekonomik yapı ve siyasi yapı gibi etkenler düşüncenin oluşum sürecine eticide bulunan diğer önemli faktörlerdir. Bu faktörlerin bu süreçte nasıl işlediğini bize gösteren bilimsel çalışmalar bilişin (kognitif yapıların) neden ve niçinlerini açığa çıkarmaya çalışmışlardır. Bu çalışmaların psikiyatri ve psikoterapi literatürüne girmesi Beck tarafından 1960’h yıllarda ortaya atılan bilişsel depresyon kuramı vasıtasıyla olmuştur. Bilgi işlemleme sürecinin nasıl çalıştığı ile ilgili Beck’le başlayan bilimsel araştırmaların ortaya çıkardığı veriler, insanın düşüncesini, duygusunu ve davranışını anlamlandırmada bize çok yeni açılımlar sağlamıştır. Birçok akademisyen ve klinisyen bu sa8 Bilişsel Terapi ve Uygulamaları hada çalışmalar yaparak insanın her türlü düşünce, duygulanım ve davranışının bilişsel (kognitif) süreçlerini epigenetik bir materyal gibi açıklamaya gayret etmişlerdir. Bu kitapta kognitif kuram çerçevesinde psikolojik bozuldukların nasıl oluştuğu ve bu bozuklukların nasıl tedavi edildiğini vaka örnekleriyle birlikte göreceksiniz.

İnsan çok bilinmeyenli bir denklemdir. Bu denldemin bir tarafında biyolojik yapısı, bir tarafında dinamik gelişimi, bir tarafında kendilik yapılandırılması, bir tarafında davranışçı öğrenme, bir tarafında da kognitif yapılandırmalar bulunmaktadır. Bu yaklaşımlardan her biri insanın bir yönüne ayna tutarak o kısmı aydınlatmaya çalışmakta ve insanı daha iyi anlamaya aracılık etmektedir. Son dönem bilimsel gelişmeler bütüncül bir insan anlayışı, bütüncül bir psikoloji-psikoterapi bağlamına doğru bir trend izlemektedir. Bu kitapta kendi sahalarında uzman klinisyenlerin çeşidi psikolojik bozukluklarda bilişsel terapiyi hastalarına başarılı bir şekilde nasıl uyguladıkları anlatılmaktadır. Bu klinisyenler kognitif yaklaşımı esas almakla birlikte insanı anlatan değişik bilimsel gelişmeleri, bilişsel yaklaşıma entegre edebilecek bir esneldiğe sahiptirler. Zaten bilişsel terapi herhangi bir teorinin veya ideolojinin dar kalıplarıyla, kendini ve bu yaklaşımı kullanan uzmanlarını sınırlandırmaz. Bilişsel terapiler Beck’in depresyon modelinde başladıktan sonra klinisyenler tarafından hızla yayılmış, anksiyete bozukluklarına, yeme bozukluklarına, cinsel işlev bozulduklarına, uyum bozukluklarına, kişilik bozukluklarına, eş terapilerine ve aile terapilerine kadar yaygınlaştırılmış, hatta psikotik hastalarda dahi uygulanabilirliğini klinik olarak kanıdamıştır. Biyolojik-farmakolojik bir tedavi anlayışının egemen olduğu günümüzde ilaçların etkilerinin hastalıklar üzerinde istatistiksel olarak gösterilebilmesi, psikoterapilerin nispeten desteksiz bir şekilde kenarda kalmış gibi bir izlenim doğurmaktadır. Özellikle dinamik psikoterapi’nin yaygın olduğu dünyamızda bu psikoterapiler, hasta ile hekim arasındaki öznelliğinin, vaka odaklı çalışmasının modern bilimin getirmiş olduğu istatistiksel veriSunuş 9 lere dönüştürülmesi ve tedavi strateji ve prosedürlerinin standardize edilmesi noktasında bir takım zorluklar yaşamaktadır. Bu, dinamik psikoterapilerin bilimsel hüviyetierini kazanama-maları ve bilim dışına itilmeleri sonucunu doğurmuştur. Bu bağlamda dinamik psikoterapiler, egemen olan bilim dünyasının dışında kendi jargonunu ve kendi yaşam alanını üretmiştir. Bu da kör ve sağırlar diyalogunu oluşturmuştur. Ama Aaron Beck’in getirmiş olduğu kognitif tedavi strateji ve programları standardize edilebilme özelliğini haiz olması, karşılaştırmalı çalışmaların yapılabilmesine imkân vermesi ve birçok kültürde uygulanabilir olduğunun gösterilmesi ve birçok çalışmada ilaçla tedaviye üstünlüğünün kanıtianmış olması, psikoterapilerin önünü açmış ve egemen olan biyolojik hegemonyayı bir nebze de olsa kırmıştır. Hastalara çok şey vaat ettiğine inanılan ilaç tedavilerinin zaman zaman, belki de çoğu zaman uzun vadede yetersiz kaldığını çalışmalarında gözlemleyen klinisyenler, bilim tarafından onanmış alternatif bir atılım beklerken karşılarında kognitif-davranışçı psikoterapi programlarını bulmuşlardır.

Bu alternatif açılıma klinisyenler büyük bir ilgi göstermiş, dünyanın dört bir yanında bilişsel terapi uygulayan klinisyenlerin sayısı kısa sürede artmıştır. Bu, psikoterapi yapan hekimler için umut vadeden bir gelişme olmuştur. Ancak ülkemizde her sahada olduğu gibi bilim sahasında da her şeyi geriden takip etme anlayışı hala geçerliğini sürdürmektedir. Bilgi ve bilim çağı olarak nitelendirilen bu çağın temel niteliği bilginin akıcılığı ve anında ulaşılabilir olmasıdır. Ne yazık ki statükoyu devam ettirmeye çalışan geleneksel jargona sıla sıkıya sarılan ve egemen organikçi terapi tekniklerinden başka bir alan tanımayan bilim anlayışı bu tip psikoterapötik gelişmeleri Türkiye’ye taşımakta isteksiz davranmış ve ağırdan almıştır. Buna rağmen bu konuya coşkuyla eğilmiş genç bilim adamları bu konunun zorluklarına katlanarak mücadele vermişler ve bu konuda belirli bir noktaya gelerek dünyadaki bilimsel gelişmeleri klinisyenlere ve aydınlarımıza tanıtmaya başlamışlardır. Klinisyenlerimiz ve toplumumuzun, bu bilgi ve beceriler kenIO Bilişsel Terapi ve Uygulamaları dilerine verildiğinde olaya ne kadar sahip çıktığı gözlemlenmiştir. Bilişsel terapinin Türkiye’de tanınabilmesi ve klinisyenlerimizce uygulanabilmesi, bu etkinliklerin sürdürü-lebilmesiyle mümkündür. Litera Yayıncılık yetkililerinin bir seri olarak, ortak hazırlamayı teldif ettiği bilişsel-davranışçı psikoloji ve terapiler, dinamik terapiler ve bütüncül terapilerle ilgili bir dizi yayını gündemimize aldık ve bununla ilgili yoğun bir çalışma periyoduna girdik. Bu çalışmaların oluşabilmesi için yoğun gayrederini ve destelderini esirgemeyen Litera Yayıncılık’ın kurucusu Muhittin Macit Bey ile bu projeyi onunla birlikte yürüten Hasan Hacak ve Ferruh Özpilavcı Beyler’e öncelikle meslekten biri olarak şükranlarımızı ne kadar arz etsek azdır. Kıymeüi okuyucularımı bu kitapla başlayan hoş bir serüvene davet ediyorum. Bir çırpıda okuyup bitirdiğim zihnimde yeni açılımlar yarattığına inandığım bu güzel eseri bütün klinisyen arkadaşlarıma ve psikoloji ile ilgilenen herkese tavsiye ediyor ve bu kitabı başuçlarında bir el kitabı olarak bulunduracaklarına inanıyorum. Yeni kitaplarda buluşma ümidiyle. Tahir Özakkaş MD., PhD.

Psikiyatrist-Psikoterapist Önsöz Otuz beş yıl önce geliştirilen bilişsel terapi, bugün depresyon tedavisinin ötesinde birçok alanda başarıyla uygulanmaktadır. Artık, panik bozukluk, travma sonrası stres bozulduğu, madde bağımlılığı, paranoid bozukluk, evlilik çatışması, cinsel işlev bozuklukları, bir dizi duygudurum ve anksiyete bozuldukları ile kişilik bozukluklarında etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Bu çalışma, ülkedeki (ABD) önde gelen bir takım uygulayıcıların, uzmanı oldukları tedavi yöntemlerini göstererek, bilişsel terapi uygulamasındaki önemli gelişmelere işaret etmektedir. Pennsylvania Universitesi’nde bilişsel terapiyi geliştirmeye başladığımız ilk yıllarda, çalışma arkadaşlarım ve ben; hastanın olumsuz yorumlarını belirlemesi ve test etmesine yardım edildiğinde, depresyonun çoğu kez hafifletilebildiğini fark ettik. Başlangıçta, bize göre işe yarayan bir şeyin başkalarına göre işe yaramaz bulunabileceğini düşünerek, bu yaklaşımı genelleştirme konusunda temkinli davranmamız gerektiğini hissediyorduk. Depresyonun tedavisinde klinisyenlere bir rehber sağlamak amacıyla i97<p’da bilişsel terapinin yararlılığına yönelik sonuç incelemelerinde kullanılabilecek bir tedavi elkitabı olan Cognitive Therapy of Depression adlı kitabı yayımladık. Bilişsel terapinin deneysel incelemeleri, bu tedavi yaklaşımının kullanımıyla, depresyonun, ilaçla tedavi olmaksızın, nispeten kısa dönemde önemli ölçüde azaltıldığını gösterdi. Bunun sonucunda, bu tedavi yaklaşımını diğer ruhsal problemlere nasıl uygulayabileceğimizi araştırma konusunda cesaredendik. Bu önemli çalışmalara katkıda bulunanlar disiplini bu yeni alanlara doğru ilerletti. Bugün, bilişsel terapi, başlangıçta bu metoda tedavi edilebileceğini önceden tahmin etmediğim bir dizi psikiyatrik bozukluklar için bile etkili bir tedavi yöntemi olduğunu kanıtiamıştır. 12 Bilişsel Terapi ve Uygulamaları Başlangıçta bizimle beraber Bilişsel Terapi Merkezi’nde çalışan yaratıcı ve üretken uygulayıcılara, bu çalışmada yer verilmektedir. Onlar, çoğu uygulayıcı için terapi müdahaleleriyle tedavi edilemez denilen bir dizi zor problemi inceleyip tedavi ederek, bilişsel terapi yaklaşımını yeni ufuklara taşıdılar. Elinizdeki çalışma, bilişsel terapinin, psikiyatrik sorunların çoğuna uygulanabilirliği ile ilgilenen klinisyenlere paha biçilmez, önemli ve benzersiz bir katkı sağlamaktadır. Her bölüm, açık, özlü ve etkili tedavi betimlemeleri ve müdahaleleriyle, bilişsel terapi uygulayıcıları arasında önde gelen bir klinisyen tarafından yazılmıştır. Okuyucu her bölümde, metodun nasıl çalıştığı ve klinik uygulamanın zorluklarının nasıl aşılabileceği konularıyla ilgilenen bir uygulayıcı için değerli olacalc zengin klinik detaylar bulacaktır.

Farklı eğilimlerden klinisyenler bazı bilişsel terapistlerin, bilişsel çerçeve içinde çalışırken, diğer teorik yönelimlerden nasıl yararlandıkları konusuyla özellikle ilgileneceklerdir. Robert Leahy tarafından yazılan i. Bölüm, “Bilişsel Terapi Müdahaleleri”, bu yaklaşımın temellerini anlamaya yönelik güzel bir başlangıç olacaktır ve bu bölüm Leahy’nin Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications ve Judith Beck’in Cognitive Therapy: Basics and Beyond kitaplarını okuyarak desteklenebilir. Elinizdeki çalışma, üç önemli kısma ayrılmıştır: “Teknikler ve Kavramlaştırma,” “Psikiyatrik Bozukluklardaki Uygulamaları” ve “Özellik Gösteren Gruplar ve Sorunları.” Birinci Kısım, okuyucuya birçok bozukluk için kullanılan tekniklerin temellerini ve açık betimlemelerini, ayrıca vaka formülasyonu ve tedaviye karşı direnç konuları için detaylı ve yaratıcı yaklaşımlar sunmaktadır, ikinci Kısım madde bağımlılığının yanı sıra, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozukluklarının çoğunu içermektedir. Burada okuyucu klinik uygulamada görülen çoğu yetişkinlik devresi bozukluklarının tedavisi için kusursuz kılavuzlar bulacaktır. Son olarak Üçüncü Kısım, bilişsel terapinin evlilik çatışması, cinsel işlev bozuklukları, paranoid hastalar, bedensel engelli bireyler, HIV-risk davranışı, sınır durum Önsöz 13 (borderline) kişilik ve diğer önemli gruplar ile nasıl kullanıldığına yönelik betimlemeler sağlamaktadır. Bu önemli eserde yer alan çalışmaların içerdiği bilginin genişliği ve derinliği olağanüstüdür. Bu klinisyenlerin, bilişsel terapi modelini hasta bireylerin gereksinimlerine uyarlarken her bireyin özel ve farldı olduğunun bilincinde olmaları ve tekniğin uygulamasındaki elastikiyetleri oldukça etkileyicidir. Bu esneklik hiçbir okurun gözünden kaçmayacaktır. Her bir yazar, insan gruplarına yönelik basit genellemeler yapmaktan ziyade bireylere odaklanarak, terapinin nasıl bireye özgü hale getirilişi hakkında okuyucuya paha biçilmez bir fikir vermektedir. Umudum o ki her meraklı okuyucu bilişsel terapiyi okudukça bu yaklaşımda deneyim ve eğitim kazanmaya yönelecektir. Şu an dünyanın her yerinde görülen kusursuz atölye çalışmaları vardır ve çoğu büyük metropolitan alanları artık denetime tâbi bilişsel terapi eğitimi veren merkezler ve enstitülere sahiptir. Bu esere katkıda bulunanlar, bilişsel terapiyi nasıl kullanacağını öğrenmek isteyenler için önemli bir kaynak sunmaktadırlar. Son olarak, eğittiğim birçok kişinin bu yaklaşımı kendilerine özgü hale getirdilderini görmüş olmamın benim için kişisel bir zevk olduğunu belirtmek isterim.

Onlar kendi işlerine, her birini eşsiz birer terapist ve kişi yapan zekâ, insanlık, yaratıcılık ve içgörü kattılar. Hepsi birer bilişsel terapist olmalarına rağmen, onlar hastalarına kendilerine özgü tutumlarıyla yaklaştılar ve bu yaklaşımın, teknikler içeren bir yemek kitabı olmadığını, aksine, çalışmanın hem terapistin hem de hastanın kişiliğiyle bütünleştirilmesi gerektiğini yansıttılar.

.